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Salud e Higiene: Aspectos clínicos de algunas afecciones musculares del aparato locomotor del perro  
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Publicado: 31/5/2003
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Aspectos clínicos de algunas afecciones musculares del aparato locomotor del perro

Boccia Francisco O.* y Brusa Mario C.**


Original en : http://www.seleccionesveterinarias.com

RESUMEN. Se desarrollan aspectos clínicos de enfermedades traumáticas de los músculos, como contusión, distensión, desgarro, ruptura completa y contractura, explicitándose los signos y el estudio ultrasonográfico para llegar al diagnóstico. Se consideran además, la etiología, manejo terapéutico y pautas para prevenir estas lesiones.

INTRODUCCIÓN


Con frecuencia las lesiones musculares son ignoradas o erróneamente diagnosticadas y en ocasiones son objeto de un manejo terapéutico inapropiado. Se considera que las afecciones musculares ocupan el 1 a 2% de las enfermedades caninas, aunque su incidencia podría ser mayor.
En nuestro país, las carreras de perros no tienen gran relevancia y la caza, si bien tiene más adeptos, ha disminuido notablemente en los últimos años. Como consecuencia un porcentaje importante de veterinarios al no estar en contacto frecuente con estos animales pierde interés y se desentiende de las lesiones propias de los caninos de deporte.
Para que el clínico pueda reconocer estas enfermedades y manejarlas en forma criteriosa se describirán aspectos clínicos de las mismas.

>CONSIDERACIONES PREVIAS


Los músculos pueden sufrir las siguientes lesiones:

  • Contusión

  • Distensión

  • Lesiones fibrilares, fasciculares y rupturas incompletas equivalentes a desgarros

  • Rupturas completas

  • Contractura


Estas lesiones musculares constituyen con frecuencia un problema diagnóstico para el clínico, debido a la subjetividad del mismo, en particular en los perros de carrera, quienes no ponen en evidencia sus lesiones, muchas veces pese a la gravedad del daño, de tal manera que cuando la claudicación es muy manifiesta, se debe pensar en primer término en una afección articular u ósea más que en una muscular.1
En el perro se observa con mayor incidencia la ruptura de los tendones, en especial en la unión musculotendinosa. La ruptura completa de un músculo es muy rara, en cambio el desgarro es más habitual sobre todo en animales de deporte.2
Las razas más afectadas son el Galgo y en menor frecuencia los perros de caza como el Pointer, Bretón, etc.
El 89% de las lesiones musculares asientan en los miembros posteriores, siendo los más agredidos los músculos biarticulares, recto interno (gracilis), semitendinoso, semimembranoso y gastrocnemio. A veces, en los miembros anteriores se lesiona la porción larga del músculo tríceps braquial, mencionándose también la ruptura del serrato ventral.3
La razón por la cual los músculos de dos articulaciones son más afectados es porque están situados más superficialmente y poseen poca fuerza aunque tienen mayor velocidad de contracción.

MECANISMOS DE PRODUCCION DE LAS LESIONES


1. Traumatismos extrínsecos: golpes fundamentalmente tangenciales y heridas profundas.

2. Traumatismos intrínsecos: se producen debido a movimientos violentos, con una brusca puesta en tensión de los músculos, en especial a causa de los esfuerzos repetidos.
Respecto a esto último diremos que para algunos autores la causa del desgarro muscular era (y aún lo es) una fuerte contractura de un músculo flexor al mismo tiempo que ocurre una extensión forzada pasiva. Sin embargo, se ha establecido, mediante trabajos de laboratorio, que contracturas fuertes y activas con acortamiento del músculo no parecen ser la causa de la lesión muscular, pero en cambio la elongación excesiva es la que daña al músculo normal. Por lo tanto, es importante para prever la lesión capacitar al músculo para tolerar el estiramiento.
Causas predisponentes


  • Un músculo es requerido para absorber la energía cinética de un miembro. La no adaptación    del esfuerzo físico a las posibilidades musculares del momento, es decir exigir al animal un ejercicio violento sin previa preparación. El adaptarse a largo plazo es importante en la    prevención de una lesión aguda.


  • La falta de calentamiento previo, que debe ser progresivo y adaptado a las circunstancias. El calentamiento favorece la elongación muscular debido a que incrementa la extensibilidad del tejido conjuntivo.


  • La fatiga muscular. En este estado el músculo no está en condiciones para generar fuerza activa. Los miembros fatigados absorben menos energía que los miembros que no lo están.4


  • Superficie en donde el animal trabaja, influyendo las características de la pista y su falta de regularidad. Las pistas de arena ocasionan más accidentes. En las pistas elípticas, los perros realizan un esfuerzo particular a nivel de las curvas; las lesiones más frecuentes se producen del lado derecho ya que por lo regular en la carrera giran hacia la izquierda.5


  • Factores individuales: fragilidad muscular constitucional. Asimismo, se produjeron desgarros espontáneos por inyecciones intramusculares repetidas de corticoides.6


Causas desencadenantes

  • Impulso o recepción en el salto.

  • Aceleración y desaceleración brusca en plena carrera.

  • Cambios bruscos de dirección durante la carrera, galope o al perseguir una presa durante la cacería.



Estos mecanismos de producción de las lesiones musculares no son válidos para la contractura muscular, que se define como la contracción involuntaria y permanente del músculo, no reversible con los movimientos pasivos como resultado en su mayoría de una fibrosis y adherencias que provocan el acortamiento del músculo. Esta definición difiere de la establecida para medicina humana donde la contractura se considera como "una contracción rolongada y reversible cuya intensidad está en relación directa con el estímulo que la produce".
Los músculos más afectados por esta lesión son el infraespinoso, gracilis, cuádriceps femoral y semitendinoso. La afección, casi siempre unilateral, a veces puede observarse bilateralmente en el músculo infraespinoso en la raza Labrador Retriever.1
Su etiopatogenia no está bien definida. Se mencionan varias causas: esfuerzos desmedidos, miopatías, neuropatías primarias, traumas, etc. La causa más frecuente de la contractura del cuádriceps es la fractura distal del fémur con inmovilización prolongada con la rodilla en extensión o cuando se adhiere el músculo al fémur en casos de osteomielitis que produce la fijación parcial de la rodilla.1,7,8 Las inyecciones repetidas pueden provocar ontractura del semitendinoso. En estos últimos la afección puede ser congénita.

SIGNOS CLINICOS


Las lesiones relativamente benignas, como las contusiones y distensiones, no parecen requerir mayor atención; sin embargo, no considerarlas con la seriedad debida puede convertirlas en precursoras de otras afecciones de mayor envergadura como son los desgarros, o bien constituirse en lesiones crónicas como fibrosis, hematomas enquistados, calcificados, etc.
El mayor problema que se le presenta al clínico es la consulta tardía por parte del propietario, ya que se debe considerar que las afecciones musculares son agudas hasta las 48 horas de producidas, siendo subagudas hasta los 10 días, y a partir de entonces se hacen crónicas en detrimento de la respuesta al tratamiento.9
Otro inconveniente para el diagnóstico de la enfermedad son los signos poco precisos.
La contusión está precedida por un trauma, por lo tanto su presentación es súbita, y la claudicación es moderada con tendencia a disminuir.
Haciendo una palpación prolija podemos detectar la zona dolorosa, que por lo general se acompaña de

inflamación y edema. En casos muy graves puede haber hematoma y necrosis.
En la distensión muscular los signos son parecidos en cuanto a su presentación, pero con frecuencia aparecen durante algún movimiento brusco o bien durante o inmediatamente después de una carrera, ejercicio sostenido o un día de cacería. No es fácil detectar la zona afectada, se comienza palpando y presionando ligeramente el miembro (los músculos deben palparse colocando las manos perpendicularmente a la dirección de las fibras musculares) hasta encontrar la zona afectada localizada por el dolor.
De no lograrlo se revisan los músculos posiblemente afectados provocando la extensión y/o flexión, pudiendo localizar de esta forma el músculo dañado. Si surgen dudas, se utilizará la ecografía como método complementario.
Desgarro: si bien los desgarros pueden ser fibrilares, fasciculares o totales, bajo el punto de vista clínico es más conveniente considerar la ruptura muscular como parcial o total. Con frecuencia es dificultoso diferenciar ambas afecciones.3 La presentación signológica es súbita, la impotencia funcional es poco apreciable o moderada, exacerbándose con el ejercicio. Se observa una tumefacción de tamaño variable de acuerdo al hematoma formado y al grado de edema concomitante, dolorosa a la palpación. Su consistencia varía de blanda a firme, pudiendo haber equimosis por infiltración sanguínea de las zonas subyacentes o hematomas subcutáneos.
Si el desgarro es importante y el hematoma lo permite, se apreciará una depresión a la palpación digital. En la ruptura total, este signo es fácil de detectar.
Cuando el desgarro es total se puede palpar una deformación o abultamiento en su origen que se agranda o reduce cuando el músculo se contrae.7,10
En los casos crónicos, las modificaciones fibrosas son frecuentes. El perfil del músculo puede estar modificado (por ej., desgarro del recto interno), hay retracción de las fibras musculares a nivel de la rotura y en ocasiones el vientre del músculo está aumentado.
En la contractura la signología se manifiesta por una restricción de los movimientos normales de la articulación subyacente, provocando una claudicación evidente. La característica de la posición en estación del miembro afectado y el tipo de claudicación varía de acuerdo al músculo comprometido.


A la palpación se aprecia la atrofia del músculo que se encuentra tenso y bien delimitado. En ocasiones se percibe la fibrosis.

ESTUDIO ECOGRAFICO


Este método complementario, sencillo, no invasivo y sensible, es de gran utilidad para el estudio de los tejidos musculares en forma estática y dinámica. Nos precisará el lugar exacto de la lesión y sus características.
Se considera un método indispensable para el diagnóstico de las lesiones musculares.
Distensión: Zona hipoecogénica correspondiente al edema de las miofibrillas y pequeñas imágenes anecogénicas que corresponden a microhematomas. Los extremos del músculo tienen aspectos normales.
Contusión: Zona localizada con hematoma (anecogénica), laceraciones o edema intenso.
Desgarro (fascicular): Entre aponeurosis delgadas se aprecia un hematoma más o menos importante, pudiendo observarse el badajo de campana que se manifiesta, en el corte longitudinal, por una imagen hiperecogénica alargada como un colgajo flotando en una masa líquida (fig. 1). En un corte transversal de la misma lesión, se visualiza una zona anecogénica (hematoma) y en el centro, la imagen hiperecogénica redondeada que pertenece al extremo roto (fig. 2).
Ruptura total: Está involucrado todo el grosor del músculo, con retracción importante de los extremos. Se visualizan imágenes en badajo de campana y gran hematoma.9,11,12
Fibrosis: Se ven diferentes áreas de hiperecogenicidad, en general heterogéneas, rodeadas de tejido sano, pudiendo seguir la línea del músculo o no (oblicuas, perpendiculares, etc.), que no cambian de tamaño al contracturarse.11
Esta no es la única forma de cronicidad de las lesiones. En ocasiones cuando el hematoma existente se enquista puede observarse una cápsula homogénea hiperecogénica con contenido anecoico. El hematoma calcificado es otra expresión de cronicidad, pudiendo visualizarse imágenes hiperecogénicas que emiten sombras cónicas, únicas o múltiples.
Figura 1.A, Zona anecogénica(hematoma).
B, Zona hiperecogénica (colgajo muscular).
Figura 2. A, Zona anecogénica (hematoma).
B, Zona hiperecogénica (extremo muscular).


TRATAMIENTO


La reparación tisular de las lesiones musculares se lleva a cabo por el desarrollo de dos procesos diferentes. Uno es la regeneración muscular primaria, con la aparición de los denominados mioblastos persistentes que se diferencian a partir de células satélites localizadas en la membrana basal o endomisio, con lo cual se puede alcanzar una recuperación anatómica (morfológica) y funcional máxima. El otro mecanismo, menos deseable, es la reparación secundaria por formación de tejido fibroso.13
Las lesiones más graves del músculo, como las laceraciones o desgarros que destruyen la membrana basal o endomisio, van a inducir este tipo de cicatrización fibrosa y, dependiendo de la extensión, una marcada incapacidad funcional.
En algunos casos, se realiza el tratamiento para evitar el agravamiento de lesiones que pueden evolucionar en base a cicatrización primaria o sea por regeneración muscular.
Los tratamientos médicos conservadores suelen indicarse en las lesiones más leves como las contusiones y distensiones. Las rupturas y otras lesiones crónicas necesitan ser intervenidas quirúrgicamente para obtener una resolución satisfactoria.
En las contusiones y distensiones recientes, de menos de 24 horas, la terapéutica tiene por finalidad detener la hemorragia, minimizar el edema y evitar daños adicionales a los tejidos.14
A tal efecto, en los casos agudos la aplicación de frío, ya sea en forma de compresas, hielo o almohadillas de gel (que se utilizan tanto para aplicar frío o calor), durante 15 a 20 minutos 2 o 3 veces/día en las primeras 48 horas ayuda a disminuir la hinchazón, mejorando la circulación y aliviando el dolor.1
En este tiempo el coágulo formado se mantiene friable por lo que nuevos traumas podrían inducir la recurrencia del sangrado.
Para este propósito se recomienda el reposo y una inmovilización ligeramente compresiva por medio de una venda elástica o incluso un vendaje de Robert Jones. Está contrandicado en este tiempo la realización de masajes u otro tipo de fisioterapia que induzca vasodilatación con hiperemia o un aumento local de la temperatura.
También se indican antiinflamatorios esteroides y no esteroides. Esos últimos se administran por vía oral o parenteral, siendo efectivos para aliviar el dolor de la miositis. En estudios de evaluación del uso de antiinflamatorios en las distensiones musculares se comprobó el beneficio de su acción para reducir el dolor y el edema sin interferir o comprometer el proceso de reparación.15
Deben evitarse las inyecciones intramusculares de corticoides de depósito debido a la posibilidad de causar ulteriores rupturas o desgarros musculares.3
Asimismo pueden utilizarse antiinflamatorios tópicos como el dimetil sulfóxido (DMSO) que reducen el edema y mejoran la circulación.
Los antibióticos sólo se indican ante la sospecha o en presencia de áreas de necrosis.
A partir de las 48 a 72 horas se modifica la orientación del tratamiento.
En este momento los mioblastos se encuentran rodeando los bordes de la lesión. Junto con las células que conducen a la regeneración muscular también se encuentran grandes cantidades de macrófagos convertidos en fibroblastos que segregan sustancias proteicas precursoras de fibras colágenas no extensibles.
Teniendo en cuenta este proceso es que a partir de las 48 a 72 horas y según la magnitud de la lesión, se comenzará la movilización temprana dentro de la segunda etapa del tratamiento conservador.
La movilidad estará limitada naturalmente por el dolor. El animal hará uso del miembro a voluntad, no debiendo ser estimulado o forzado en la actividad física. Los movimientos pasivos ejecutados en forma ordenada serán beneficiosos para la evolución.
La movilización temprana incrementa la fuerza ténsil, estimula la resorción del tejido conectivo cicatrizal, mejora la capilarización, impide la formación de adherencias y disminuye la atrofia muscular.
También se implementan en esta etapa los procedimientos fisioterápicos, en especial aquellos capaces de proveer calor al área que se encuentra en proceso de reparación.
El calor, en combinación con el estiramiento, dará por resultado un aumento en la elasticidad de las fibras de colágeno, con lo cual se obtendrá la mayor longitud o elongación muscular. La aplicación de calor localizado se consigue por medio de ultrasonido, corriente galvánica, microondas, láser y masajes.16
Después del 10º día se puede comenzar, en los animales de deporte, con un programa de entrenamiento en el cual primero se incrementará la frecuencia del ejercicio, para luego aumentar la carga si es que ésta es requerida.
Las lesiones más graves, como las rupturas o desgarros en los que cabe esperar pérdida de la función debido a la cicatrización fibrosa de las mismas, deben ser tratadas quirúrgicamente para poder modificar dicho tipo de resolución.
La cirugía está indicada sobre todo ante la presencia de un gran hematoma, en rupturas amplias o de músculos que poseen pocos o ningún agonista, así como también en casos crónicos con fibrosis y que hayan resultado refractarios al tratamiento médico.17
El procedimiento quirúrgico consiste básicamente en la evacuación del hematoma con minuciosa hemostasia de los vasos sangrantes, desbridamiento de los tejidos lesionados y afrontamiento de los extremos seccionados por medio de diferentes técnicas de suturas.
Las características morfológicas, constitucionales y dinámicas de los músculos crean un medio poco favorable para que las suturas mantengan los extremos de la sección en aposición, oponiéndose a la tensión ejercida por la contracción o retracción de las fibras, si se tiene en cuenta que el estrés muscular siempre es en sentido longitudinal.
La vaina o fascia del músculo ofrece mejores condiciones para la colocación de puntos que absorban las tensiones que naturalmente están presentes en la línea de sutura de las fibras musculares. Para que esta acción sea más efectiva se puede recurrir al uso de botones para obtener mayor tracción de los puntos aplicados en la fascia muscular. La utilización del patrón de sutura conocido como "cerca-lejos-lejos-cerca" con material reabsorbible mostró ser muy efectiva.18
A menudo la cirugía se difiere hasta pasados los primeros días, en especial en los casos que presentan grandes hematomas e hinchazón propias de las rupturas de los vientres musculares carnosos. Las rupturas a nivel musculotendinoso producen menos hemorragia y pueden ser operadas de inmediato.
Retrasar por más tiempo la intervención permite la proliferación no deseable de tejido fibroso alrededor y dentro de los extremos musculares seccionados.
Las rupturas de la unión musculotendinosa se reparan mejor utilizando la técnica de implante tendinoso (técnica de Braden). Aunque con este método se produzca un acortamiento y por ende mayor tensión en la línea de sutura, el contacto más íntimo que se logra lo hace preferible a la anastomosis término-terminal.
En la sección de un vientre muscular, los extremos se afrontan colocando puntos horizontales simples en la profundidad de la parte carnosa y como ya se mencionó, puntos que absorben tensión sobre la fascia.
Los materiales de sutura más recomendados son el nailon monofilamento, poliéster trenzado * y entre las absorbibles, la polidioxanona.** Es necesaria una inmovilización posquirúrgica complementaria durante 1 a 3 semanas, mediante la aplicación de un vendaje de Robert Jones o una férula.
El retorno a la actividad será gradual, siguiendo los mismos principios considerados para los tratamientos conservadores.
Las lesiones de este grado tienen un pronóstico reservado ya que entre sus posibles secuelas figuran atrofia, fibrosis y disminución en la fuerza y amplitud de movimientos. La calcificación o miositis osificante es una complicación indeseada, pudiendo igualmente alcanzarse una recuperación funcional normal, aunque sólo después de un período de evolución más prolongado. Puede ser tratada en forma conservadora o indicarse su extirpación quirúrgica. Se citan casos recurrentes en los que fue necesaria la amputación.19
La contractura requierede un tratamiento específico, que dependerá del músculo en particular que se encuentre afectado. Una vez instalada la fibrosis muscular y dada su condición de irreversible, sólo un procedimiento quirúrgico será capaz de mejorar la función del miembro, las características de la claudicación o el alivio del dolor en caso de existir.
Esencialmente la transección del músculo es suficiente y efectiva para restaurar en forma inmediata los movimientos de las articulaciones que se hallaban limitadas en su función como consecuencia de la contractura. La tenectomía, miectomía y hasta la ablación total del músculo involucrado, son los procedimientos básicos utilizados como parte del tratamiento en los distintos casos. Los músculos que con más frecuencia son asiento de esta patología están sujetos a pronósticos disímiles. La tenectomía del músculo infraespinoso o la miectomía del teres menor, es altamente eficaz confiriéndole al miembro un andar muy similar al normal, siendo además de efecto duradero.20 Menos satisfactorio resulta el pronóstico de la contractura del músculo gracilis ya que a pesar de la recuperación favorable en lo inmediato a la cirugía, con el transcurso de los meses la claudicación se vuelve a manifestar. La administración complementaria de corticoides combinada con drogas inmunosupresoras (azatioprina) tampoco parece evitar la recidiva.21
El pronóstico más desfavorable es para la contractura del músculo cuádriceps femoral. La liberación del músculo adherido al fémur permite lograr la fijación de la rodilla en un ángulo normal para poder soportar peso y recuperar funcionalmente al miembro afectado. Los tratamientos más recientes están dirigidos en especial a restablecer la movilidad de la rodilla.22
A pesar de ajustarse en tiempo y forma a los procedimientos establecidos, no siempre el resultado final es el esperado.
Es menester subrayar la importancia de un diagnóstico precoz y la inmediata instauración de las medidas terapéuticas tendientes a resolver este tipo de lesiones musculares, que permitan alcanzar los mejores resultados.
En los animales de deporte la decisión más crítica es determinar el momento a partir del cual se permite el retorno sin restricciones a la actividad específica, ya que es en esta instancia cuando se producen muchas de las recidivas.
Cabe aquí hacer una mención sobre la prevención de estas lesiones.
En tal sentido, revisando los posibles orígenes de estas afecciones encontramos que las mismas pueden ser consecuencia de un procedimiento o abordaje quirúrgico inadecuado. Debemos enfatizar los efectos siempre beneficiosos del manejo atraumático de los tejidos blandos durante la cirugía, en especial ortopédica o traumatológica, de los miembros. En este aspecto se tendrá presente que cuando en la vía de abordaje a un hueso o articulación se interpone un músculo, en orden de opciones para la elevación muscular se preferirá en primer lugar la osteotomía del área de inserción, seguida por la elevación subperióstica y por último la separación de las fibras en sentido longitudinal.23
Es totalmente desaconsejable la transección de las mismas y en caso que tal situación fuese inevitable se procederá a su reparación en la forma descripta para los casos de laceraciones.
Por otro lado, la prevención de lesiones en animales de deporte se puede lograr por medio de un adecuado asesoramiento a los propietarios.
En tal sentido, considerando que el daño se produce por la elongación y no por el acortamiento o contracción muscular, los ejercicios de calentamiento, como ya se dijo, actúan incrementando la extensibilidad y en consecuencia deben ser recomendados entre otras medidas para reducir la probabilidad de ocurrencia de lesiones.
* Ethibond - Ethicon ®
** PDS - Ethicon ®

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  23. Piermattei, D.L.: Atlas de abordajes quirúrgicos de huesos y articulaciones. Perros y gatos. 3ª ed. Ed. Interamericana. México, 1996.



AUTORES


Articulo publicado en Seleccion Veterinarias   - Volumen 7 - Nº 4., año 1999
En su web encontraras más articulos
*Boccia Francisco O.: Profesor Adjunto a cargo de Clínica de Pequeños Animales U.N.L.P.
Profesor Titular de Patología Quirúrgica y Podología U.N.L.P.
**Brusa Mario C.: JTP Patología Quirúrgica y Podología U.N.L.P.
JTP Servicio Central de Cirugía U.N.L.P.
 
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